Посттравматическая стрессовое растройство – это неудовлетворяемой жажды мщения, либо из-за неутоляемой жажды любви?

«Посттравматическая стрессовое растройство – это неудовлетворяемой жажды мщения, либо из-за неутоляемой жажды любви?» - фрагмент из монографии Л.А. Китаева-Смыка «Психологическая антропология стресса».

Подходы к пониманию посттравматического стрессового расстройства

Последствия психологических травм, особенно с социальным компонентом, известны с давних времен. Как при всяком стрессе они могут быть положительными, то есть полезными или даже приятными (эустрессовыми) и отрицательными – это эмоционально-психические и психо-соматические расстройства. Положительные последствия некоторых психотравм используются в медицинской практике (шоковая терапия и т.п.) и для психологической рекреации (экстремальный спорт и др.). Однако, они не выделены в единый синдром. А вот отрицательные последствия психотравм всегда были объектом внимательного изучения.
Мировые войны и локальные конфликты ХХ столетия дали много примеров негативного посттравматического стресса [Pallmeyer T.P., Blancherd E.B., Kolb L.C., 1986; Foy D.W. Carroll E.M., Donahoe C.P. 1987; Goderez B.J. 1987; Fairbank J.A., Nickolson R.A. 1987 и др.]. В ходе и после окончания боевых действий США во Вьетнаме американцев поражала массовая неадекватность поведения вернувшихся ветеранов (от латин. – veteranus – vetus – старый, опытный) Вот некоторые статистические данные: во время войны во Вьетнаме погибло 58226 американских граждан [Лесной Н., 2006, с. 104 - 108]. После возвращения с войны покончили с собой в три раза больше ветеранов; треть заключенных в американских тюрьмах тогда были участниками войны во Вьетнаме [Посттравматическое стрессовое расстройство. Предисловие, 2005,с. 3-4].

Последствия войны во Вьетнаме вынудили администрацию США финансировать обширные исследования посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). В номенклатуру болезней был введен диагноз: «посттравматическое стрессовое расстройство». В нашей стране этот диагноз ставится в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МБК – 10), там ПТСР сокращенно описано в рубрике F 44.88 [Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994]. Фундаментальные исследования ПТСР в нашей стране проведены профессором Н.В. Тарабриной с сотрудниками. Ею разработан метод диагностики глубины и опасности этих расстройств [Тарабрина Н.В. и др., 1994].

«В России локальные военные конфликты, природные и техногенные катастрофы привели к широкому распространению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). К сожалению, специальных, широкомасштабных эпидемических исследований распространенности ПТСР в нашей стране не проводилось, однако, выборочные клинические работы определяют показатель этой патологии среди ветеранов афганской войны в 30 %, а среди участников ликвидации аварии в Чернобыле – 15 %. По предварительным данным, среди участников военной операции в Чечне (комбатантов) количество таких пациентов больше» [там же]. Профессора И.Б. Ушаков и Ю.А. Бубеев сообщают более конкретные данные: «рассматривая отдаленные последствия боевого стресса следует сказать, что до 50-55% комбатантов, участвовавших в локальных войнах последних десятилетий, в последствии страдают ПТСР» [Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А., 2005, с. 10].

Единой теории патогенеза посттравматических стрессовых расстройств нет. Потому многие исследователи и клиницисты, основываясь на разных гипотезах, предложили различные психологические и иные модели: психодинамическую, когнитивную, психосоциальную, психобиологическую, условнорефлекторную и др. [Кузнецов А. А., 2004, с. 132-136; Калмыкова Е.С., Падун М.А., 2002; Малкина-Пых И.Г., 2005; Тхостов А. Ш., Зинченко Ю. П., 2001, с. 10-18]. Причина не только в сложности посттравматического стресса, но, и в том, что под его многоликостью происходят разные адаптивные и болезненные процессы.

Есть сведения о том, что ПТСР при определенных обстоятельствах может тяжелее протекать у людей с доминированием правого полушария головного мозга [Тарабрина Н.В., 2007, с. 11].

Анализируя ПТСР Е.О. Александров опирается на разработанную мной еще в прошлом веке [Китаев-Смык Л.А., 1983] дифференциацию развернутой картины стресса на субсиндромы: эмоционально-психологический, вегетативный, когнитивный и социально-психологический. Однако, наиболее интересны, а может быть и удачны подходы к пониманию сущности ПТСР с учетом психоанализа, трансовой и диссоциативной теории, гипотезы о травматическом импринте, теории формирования патологических ассоциативных эмоциональных сетей [Александров Е.О., 2006].

Разные пути посттравматического стрессового расстройства

Что становится причиной посттравматического стресса? У него многофакторные истоки. Нередко основная причина – «травма прошлым», то есть ни как не забываемое событие, чрезвычайно выходящее за пределы обычного (раньше привычного) опыта жизни человека. «Травма прошлым» могла быть нанесена переживанием ужаса или боли. Ею начат, запущен своеобразный процесс посттравматического стресса.

Причиной посттравматического стресса может оказаться и «травма нынешней жизнью». Это бывает у человека, который адаптировался, привык к одним условиям существования. Но вот он оказывается в совершенно иной обстановке, казалось бы, более легкой, чем та, к которой он привык. Такая новая нынешняя жизнь может стать нетерпимой, психотравмирующей. И, как болезненная защита от нее формируется посттравматический стресс, хотя в таких случаях это название не вполне корректно, так как психику уязвляет не предшествующая, а текущая травматизация.

Наконец, источником посттравматического стресса часто бывает «травма ожидаемым будущим», когда человек страшится трагедий, случавшихся раньше и оставивших ужасный след в его душе. Однако, еще хуже незнакомые опасности, надвигающиеся из будущего. «Травма ожидаемым будущим» часто самая нехорошая. Человек живет здесь и сейчас, т. е. в каждый «момент жизни» (см. у Карла Бэра), и живет он для будущего. Для какого? Хорошего! А если оно ужасно, то омрачает, уродуется каждый момент текущей жизни. И у человека (в его психике, в его организме) формируются процессы, характерные для посттравматического стресса. Неврозы из-за страха перед будущим были изучены и подробно описаны Е. Блойлером [Bleuler E. , 1920].

Возможны разные формы патологического развития ПТСР: преимущественная – психосоматизация заболевания, либо наиболее заметным становится регресс психики, или же начинает проявляться диссоциация сознания и подсознания.

Симптоматика посттравматического стрессового расстройства

При всяком внезапном остром стрессе, даже очень интенсивном, нельзя предугадать, станет ли он в дальнейшем причиной ПТСР, т.е. будет ли продолжаться стрессовое расстройство, когда уже не будет психотравмирующего стрессора. Таким образом, ПТСР имеет две существенные особенности, отличающие его от обычного стресса.

Первая состоит в том, что психологические, физиологические и социально-психологические расстройства продолжаются после устранения стрессора, когда вокруг человека, ранее психотравмированного, уже спокойная, привычная жизнь.

Вторая особенность – это то, что ПТСР может возникать спустя несколько месяцев, даже лет, после пережитой психотравмы, т.е. когда стрессовое состояние, возникшее из-за нее, казалось бы, давно закончилось.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и другие формы стресса, имеет активные и пассивные проявления. Активные – это неадекватная агрессивность, повышенная реактивность в ситуациях, чем-либо напоминающих психотравмировавшее событие и многое другое, что рассмотрим ниже. Пассивные проявления ПТСР (они названы М.Дж. Горовицем «избегание» [Horwitz M.J., Solomon G.F., 1975; Horowitz M.J., 1986]), то есть уклонение от напоминаний о травме: разговоров и мест, связанных с ней, блокировка эмоциональных реакций, снижение интереса к жизни, чувство отстраненности от происходящего вокруг и др. В картине заболевания могут преобладать активные, либо пассивные симптомы; они могут перемежаться.

Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) упоминают большой ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов [Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; Волошин В.М., 2005; Чуркин А.А., 2005, с. 20-31 и др.]:

«Для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) характерно постоянное чувство тревоги, частые навязчивые воспоминания о пережитых событиях, неспособность к поддержанию адекватных контактов с близкими. Такие больные предпочитают общаться с бывшими комбатантами. Они начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, быстро теряют социальную адаптацию, нередко совершают самоубийства» [Шостакович Б.В., 2005, с. 150].

Многообразие посттравматического стресса, т.е. его многочисленные проявления можно свести к двум видам навязчивости, они могут сочетаться. Более заметна – «навязчивость прошлого». Другим основанием посттравматического стресса является «навязчивость будущего», т.е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий аналогичных тем, что были.

Изучены разные типы ПТСР [Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; Волошин В.М., 2001]:

- Тревожный тип ПТСР отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно. Из-за этого – частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница. Такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние.

- Астенический тип ПТСР характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей. Собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает. Сон нарушен иначе, чем при тревожном типе ПТСР: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели. Больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких.

- Людям с дисфорическим типом ПТСР свойственны постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение. Они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение. За помощью не обращаются, избегают ее. Их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности.

- При соматоформном типе ПТСР возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца (54%), в желудочно-кишечном тракте (36%), в голове (20%) [Малкина-Пых И.Г., 2005, с. 152]. Эти болезненные симптомы появляются как правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант ПТСР. Ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.

Профессор Х.Б. Ахмедова, изучая мирное население Чеченской республики, пережившее военные действия, обратила внимание на фанатический тип развития личности при ПТСР. «При фанатическом варианте изменения личности обнаруживается зависимость между наличием ПТСР в сочетании с расстройством адаптации и выраженностью отчужденности, замкнутости, подозрительности, жестокости, прямолинейности, авторитарности. Данный вариант изменений наблюдается у лиц возбудимого и застревающего типа. Сочетание указных черт, снижающие гибкость, конструктивность, открытость, эмоциональную упорядоченность поведения. В 39,2% случаях приводит к формированию регидных установок, достигающих уровня сверхценных идей, в частности идей мести… При фанатическом варианте изменения личности смысл жизни меняется: в 77% случаев смыслом жизни становится месть и в 32% случаев утверждается, что жизнь не имеет смысла [Ахмедова Х.Б., 2004, с. 37-38]. Исследователи и клиницисты курирующие (от лат. curatio – лечение, забота, попечение) людей, страдающих от ПТСР, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике «F43.1, МКБ-10», посвященной этому расстройству.

«Исследования американских психологов показали долгосрочные эффекты на семейную жизнь, когда травматическое событие не было рассказано, и необходимое лечение не проводилось (Фиглей, 1989; Кругмен,1987).

Возможны четыре варианта развития семьи при наличии нелеченного человека с ПТСР.

Первый вариант — частые ссоры из-за повышенного возбуждения. Акты вербального и физического насилия над другими членами семьи, которые будут это терпеть. Развивается цикл насилия.

Второй вариант — развиваются очень «бедные» навыки близости в семье, не только сексуальные, но и все остальные межличностные навыки общения. Люди с ПТСР избегают эмоциональных тем, становятся очень скрытны в собственных чувствах. Таким образом, эмоционально отходят от других членов семьи. Через некоторое время такая коммуникация приводят к недостатку доверия и чувству фрустрации.

Третий вариант — общая неудовлетворенность всей семьи. Человек с ПТСР начинает злоупотреблять алкоголем или другими веществами. Семья испытывает периодически кризисы стабильности и в один из них может распасться.

Четвертый вариант — развитие созависимости других членов семьи. Созависимость — это нездоровая зависимость от одного человека до такой степени, что созависимый человек жертвует своими потребностями и эмоциями, своей жизнью, для удовлетворения потребностей и желаний другого человека. Созависимый человек начинают помогать аддикции человека с ПТСР, скрывая от других, давая деньги и т.д.» [Александров Е.О., 2005 , с. 200-201]

Боевой посттравматический стресс

Неспособность сотен тысяч американских ветеранов, адаптировавшихся к жутким условиям войны во Вьетнаме, реадаптироваться к благополучию мирной, комфортной жизни в США (более 150 тысяч из них, так или иначе покончили с собой), заставила обратить особое внимание на боевой стресс и его последствия. Обширная, многолетняя программа обследований возвращающихся с войны комбатантов (от фр. combattant – лицо, входящее в состав вооруженных сил воюющего государства и принимающее участие в боевых действиях) позволила описать сложную многофакторную симптоматику психических и телесных расстройств у ветеранов войны.

Различают два типа причин боевого ПТСР: во-первых, это психотравма, вызвавшая заметные стрессовые изменения психического и физического сотояния и явные нарушения поведения (агрессия, паническое бегство, либо, оцепенение, уход « в себя» и др.).

Другого рода причины ПТСР актуализируются у людей, успешно участвовавших в боях, но не способных к реадаптации в мирной жизни.

Причиной возобновления ПТСР после латентного спокойного периода бывают повторные травматизации. Ими могут стать и негативные отношения окружающих людей, медицинского персонала, социальных работников. Это бывает из-за того, что у них сформировался своеобразный психологический комплекс в виде неосознаваемого протеста против возможности возникновении у них самих такого же недуга, таких же нарушений здоровья и поведения, какие они видят и лечат у страдающих ПТСР [Тарабрина М.В., 2001]. Такое нарушение профессионального навыка хорошо изучено и названо «выгорание персонала» [Maslach C., 1976. и др.] (см.5.7.). С психоаналитических позиций данный феномен можно рассматривать как «контрперенос» с вытеснением собственной тревожности, пробуждаемой видом несчастий. Но надо иметь ввиду, что повторная травматизация может возникать у страдающих ПТСР и из-за оберегания их от обыденных житейских стрессов, т.е. в результате гиперопеки.

Исследования боевого стресса [Kormos H. R., 1978, p. 3-22; Литвинцев С.В., 1994; Снедков Е. В., 1997; Довгополюк А. Б., 1997; Епачинцева Е. М., 2001; Харитонов А.Н., Тимченко Г.Н., 2002; Дмитриева Т. Б., Васильевский В. Г., Растовцев Г. А., 2003; Василевский В. Г., Фастовец Г. А., 2005, с.32-53 и др.] показали, что боевые ПТСР более многообразны и часто бывают более продолжительными, чем ПТСР мирного времени из-за кумулированных (накопленных) в душе, в памяти многократно пережитых ужасов войны, физического и психического перенапряжения, горя утрат соратников, сопереживаний с ранеными. В ходе боевых действий формируется постоянная тревожная настороженность, готовность к мгновенному агрессивному отражению врага. При этом снижается ощущение ценности человеческой жизни и ответственности за свою агрессивность. Важно и то, что военнослужащих заранее готовят к боям, их психика в боях настраивается на стремление выжить любой ценой.

Многолетние исследования, руководимые Н.В. Тарабриной, показали, что «после воздействия боевого травматического психологического стресса участникам боевых действий приходится фактически заново воссоздавать в условиях мирной жизни структуру своего субъективного жизненного пространства, в том числе и структуру самоотношения, самооценки и смысложизненных ориентаций» [Зеленова М.Е., 2005, с. 91].

В виду лучшей изученности боевого ПТСР, чем после других чрезвычайных ситуаций, на его примере нагляднее видны стадии развития этого растройства. Здесь изложены результаты анализа стадийности боевого ПТСР по В.Г. Василевскому и Г.А. Фастовцу [Василевский В.Г., Фастовец, Г.А., 2005].

Как первую стадию ПТСР они рассматривают острые аффективные реакции непосредственно в боевой обстановке. После аффективного перенапряжения в бою, под бомбежкой наступает эмоциональное истощение с астенией и переживания опустошенности, душевного потрясения.

«Ближайшие исходы состояний возникших вслед за воздействием экстремальных стрессоров, довольно благоприятны – практическое выздоровление наступало в 67% случаях. Однако, вероятность развития хронических последствий боевой психологической травмы в отдаленном периоде оказывалось при этом выше (p<0,05). Среди непосредственно участвовавших в боях ветеранов они прослеживаются в 48,7% случаях; среди остальных военнослужащих – в 20%.» [Снедков Е. В., 1997, с. 24].

Важной и специфической особенностью ПТСР оказывается то, что после окончания периода времени, насыщенного психотравмирующими событиями, когда исчезает эмоциональное перенапряжение, многим людям кажется, что вернулось хорошее самочувствие. У них нет жалоб на здоровье и прошлые психотравмы кажутся забытыми. Но позднее оказывается, что это латентный (скрытый, переходный) период формирования ПТСР и болезнь к ним возвращается снова (о латентном периоде подробнее – ниже).

Из-за многократных острых стрессовых нагрузок и нервно-психического изнурения в боях, минуя латентный период, или после него могут возникать невротические реакции. Это еще одна стадия на пути к стойкому ПТСР.

Следующей стадией в патогенезе ПТСР становятся патологические изменения характера, которые приближают состояние человека к развернутой картине ПТСР, и в той или иной мере остаются у ветеранов в последующие годы их жизни. Это невротическое развитие характера не одинаково у разных людей. Оно зависит от генетических, личностных факторов, влияний социальной среды и особенностей военной деятельности или отдельных поступков: героических или предосудительных с обыденной точки зрения.
Стойкое, многосимптомное, развернутое ПТСР В. Г. Василевский и Г. А. Фастовцов предлагают рассматривать как заключительную стадию его развития.

С позиции академиков П. К. Анохина и К. В. Судакова стадийность развития ПТСР можно рассматривать как череду формирований функциональных систем, способствующих адаптированию психологически травмированного человека к «требованиям» дальнейшей жизни [Анохин П. К., 1980; Судаков К. В., 1981].

Важным психотравмирующим фактором становится длительное пребывание воинов в зоне боев. Казалось бы, хорошо известно, что многие из них в сражениях «закаляются», адаптируясь в смертельно-опасной обстановке они осознают себя стойкими, непобедимыми, неустрашимыми. Обширные исследования боевого стресса в «афганской» и на «чеченских» войнах, проведенные Е. В. Снедковым существенно дополняют и исправляют вышеприведенное суждение о «боевом закаливании». Он обнаружил, что действительно на протяжении до 6-ти месяцев пребывания в боевой обстановке у 20,3% боевого контингента повышаются адаптивные способности личности, бойцы становятся стойкими, обстрелянными, способными успешно противостоять противнику. У 42,6% воинов нет заметных эмоционально-поведенческих изменений. Однако у 36,1% - возникает «стойкая социально-психологическая дизадаптация». В боевых подразделениях участвующих в боях от 7-ми месяцев до 1-го года число солдат и офицеров с повысившейся адаптивностью к боевым экстремальным воздействиям уменьшалось до 5,8%, и напротив, «стойкая дизадаптация», - нарушение способности адаптироваться к опасностям и тяготам войны, – была отмечена в 61,1 %. Пребывание более года в боевой обстановке создает такую «личностную дизадаптацию» у 83,3%; спустя год ни у кого уже не сохраняется повышенной адаптированности к боевому стрессу [Снедков Е. В., 1997, с. 31]. «Вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесенного стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях театра военных действий. Она увеличивается у военнослужащих с наличием акцентуации характера эпилептоидного, гипертимного, неустойчивого и конформного типа» [Снедков Е. В., 1997, с. 44].

Привлекает внимание то, что во время локальных войн Советского Союза и России в минувшем столетии процент случаев «военной истерии» был меньше (по данным Е. В. Снедкова [там же]), чем в ходе I и II Мировых войн (по данным С. Н. Давиденкова) [Давиденков С. Н. К, 1915; Психозы и психоневрозы войны, 1934 и др.]. Причина различия не только в разных методах диагностики, но и в том, что I и II Мировые войны были в значительной мере патриотичны, и, что не мало важно, велись «публично». Напротив, «афганская война» велась «секретно». «Военнослужащим-афганцам», как правило не позволялось разглашать – где и как они были травмированы. Даже их – убитых хоронили «секретно», не указывая, где погиб. Это подавляло демонстративную (истероидно-конверсивную) составляющую в симптоматике ПТСР. Во время «чеченских войн» к такой форме «подавления» прибавилось создававшееся СМИ отрицательное общественное мнение об этих войнах и о возвращавшихся с них ветеранах. Их невольная истероидная демонстративность инвертировалась (превращалась) в другие проявления ПТСР.

Сравнивать ПТСР, возникавшие во время разны войн – дело не благодарное, так как не было единых критериев. И все же. Анализ клинических даннах, накопленных во время Великой Отечественной войны, свидетельсвует о том, что «Были отмечены колебания в течении психотического процесса травматической этиологии от легкой оглушенности со спутанностью до картин тяжелой и, ирреверзобильной травматической дедеменции. Динамика описываемых форм представляется в следующем виде:

Частота процесса:

Второй год войны - 5,5%.
Третий год войны - 4,3%.
Четвертый год войны - 2,4%.

Выписано в часть:

Второй год войны - 23,1%.
Третий год войны - 56,5%.
Четвертый год войны - 20% к числу лечившихся.

Второй представлена группа экзогенных психозов. Довольно обширное место в этой группе, как специфические психозы военного времени, занимают психозы в связи с тяжелой потерей и соматическим истощением. Во второй год войны - 6,9%, в третий год - 7,2%, в четвертый год - 4,6% ко всему числу лечившихся в психотделениях.

Характерным клиническим ядром у больных этой группы является картина своеобразного гипоманиакального возбуждения часто со спутанностью, создающей картины подлинной спутанной мании. В отличие от других форм экзогенного типа реакций, астения никогда не преобладает. Больные весьма приподняты, возбуждены. Наблюдается упорная асомния, переоценка собственных возможностей, постоянные переходы от благодушия к гневу, эксплозивным реакциям и двигательному возбуждению.

Интересно отметить, что в первые годы войны в обстановке тяжелых и изнурительных оборонительных боев, часто в обстановке окружения и пр., наблюдалось большое преобладание этих форм психоза, нежели в последнее наиболее благоприятные для фронта годы.

Во второй год войны - 18,9%.
Третий год войны - 10,2%.
Четвертый год войны - 8%.

Такое демонстративное снижение случаев заболевания с острыми или более пролонгированными психогенными процессами, естественно, находит свое объяснение в изменившихся в благоприятную сторону условиях ведения войны, повышением морального состояния участников боев и прочими условиями позитивного порядка.» [Гаврилова Т.В., 2005, с. 62].

Современные историки отмечают, что «Советские психиатры единодушно указывают на сравнительную малочисленность психогенных, в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны. В этом, несомненно, сказываются высокий морально-политический уровень бойца Советской Армии и большая нервно психическая выносливость советского человека.» [там же с. 62-63]. Патетика этого суждения не должна вызывать недоверие к ней. Я сам помню, что уверенность в разгроме фашизма преобладала во время Великой Отечественной войны и положительно влияла на стойкость населения СССР и Советской Армии. Однако, вызывает сомнение утверждение о том, что преобладала «сравнительная малочисленность психогенных, в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны». Тогда жестко карались любые проявления «пораженчества», «упадничества», «неверие в свои силы». Потому заместители по политической части (замполиты) начальников военномедицинских учреждений (медсанбатов, госпиталей и др.) часто были вынуждены корректировать сообщения (сводки) о диагнозах, уменьшая численность истериков, астеников. Если бы замполиты не делали бы этого, то были бы наказаны за «плохую партийно-воспитательную работу». Потому достоверность исторических документов может быть выявлена только с учетом лжи, заключенной в них.

Как указывалось благополучное, не желающее омрачать своей жизни, население США не было готовым принять «вьетнамских ветеранов». Это породило «эпидемию» самоубийств. Тогда же возникли понятия: ПТСР и «вьетнамский синдром». Наиболее психотравмирующим фактором, усиливающим ПТСР у возвращающихся после боев в Афганистане «афганских ветеранов» было, напротив, неприятие их все более беднеющим населением СССР. В последнее десятилетие коммунистического режима в советской стране была крайняя недостаточность продовольствия, одежды, жилья и длиннющие очереди во всех магазинах. Афганские ветераны имели льготы, т.е. право вне очереди покупать еду, промтовары. Это вызывало озлобление людей, стоящих там часами, «ветеранам кричали: ”Убийцы! Недобитки!“ или что-нибудь подобное, – писал тогда профессор Н.Н. Энгвер.– Дело кончается либо драками, либо самоубийствами. Я хочу, чтобы все поняли: ”афганцы“ приходят к мысли о самоубийстве потому, что для них непереносима мысль об утрате своей ценности, своего достоинства в глазах соотечественников, чье раболепное молчание не уберегло солдат от страшной судьбы. ”Афганцы“ не могут перестать хотеть быть ценимыми. Наша черствость ввергла их в войну, наша же черствость доводит слишком многих из них до самоубийств. Этот урок афганской войны надо усвоить всем» [Энгвер Н.Н., 1991, с. 4].

Актуальнейшей проблемой становится изучение ПТСР у мирного населения на «театрах военных действий», там, где применяется современное оружие в миротворческих целях.

Далеко не у всех свидетелей жестокости и у совершивших изуверские действия возникает в последствие ПТСР. Многое в возникновении этих расстройств зависит от социокультурных особенностей времени и места совершенных действий, неблаговидных с точки зрения обычной морали. Предоставлю читателю самому (читательнице самой) оценивать психологическую и моральную сущность поступков в ходе войны 1812 г., совершенных людьми не военными, прозванными тогда «партизанами». Ниже – художественное изложение эпизода той войны в стихотворении великого русского поэта Н.А. Некрасова (но прежде вспомним, что «службой» в просторечии называли военного человека):

«Так служба! сам ты в той войне
Дрался – тебе и книги в руки,
Да дай сказать словцо и мне:
Мы сами делывали штуки.
– Как затесался к нам француз,
Да увидал, что проку мало,
Пришел он, помнишь ты, в конфуз
И на попятный тотчас драло.
Поймали мы одну семью,
Отца да мать с тремя щенками:
Тотчас ухлопали мусью,
Не из фузеи – кулаками!
Жена давай вопить, стонать;
Рвет волоса, – глядим да тужим!
Жаль стало: топорищем хвать –
И протянулась рядом с мужем!
Глядь дети! Нет на них лица:
Ломают руки, воют, скачут,
Лепечут – не поймешь словца –
И в голос, бедненькие, плачут.
Слеза прошибла нас, ей-ей!
Как быть? Мы долго толковали,
Пришибли бедных поскорей,
Да вместе всех и закопали…
– Так вот что, служба! Верь же мне:
Мы не сидели сложа руки,
И хоть не бились на войне,
А сами делывали штуки!»
                      [Некрасов Н.А., 1886, с. 46-47].

Если описываемое стихами событие имело место, а, скорее всего, – это так, то отношение к плачущим жертвам, возможно, не было ни ерническим, как у «рассказчика», ни парадоксально жалостливым, как у «героев» рассказа. Слезливость виновников перед расправой над ними очень часто ожесточает мстителей: «Не дави меня слезой!», «Москва слезам не верит». Французская армия в 1812 году, конечно, была виновна перед русским мирным населением, которое она грабила, «реквизируя» продовольствие и фураж. Описанная Н.А. Некрасовым, казалось бы бессмысленная, расправа над безоружными могла быть действенным результатом военного стресса, пережитого ограбленными крестьянами, и острой, не вполне контролируемой потребностью отомстить какой- либо ритуальной жертве за поругание. Ксенофобия, вспыхнувшая по отношению к иноязычным инородцам, сделала неизбежным их убийство. И как бывает «радость со слезами на глазах», так в затяжных критических, кризисных условиях случается и «ожесточение и жестокость со слезами на глазах». Их причиной становится посттравматическое стрессовое состояние. Берегитесь его.

Латентный (переходный) период посттравматического стрессового расстройства

Во время войны США во Вьетнаме всерьез обратили внимание на то, что у ветеранов, благополучно отпраздновавших возвращение к мирной жизни, оправившихся после боевого стресса, вдруг возвращаются его тяжелейшие симптомы. [Kolb L.C. 1983; Kolb L.C., Mutalipassi L.R. 1982 и др.].

Одной из первых стала использовать комплексное исследование боевого ПТРС Захава Соломон в Израиле [Solomon Z., Benbenishy R., 1986; Solomon Z., Mikulincer M., Blech A., 1988 и др.]. Особое значение она придавала латентному периоду после боевой психотравмы. Ее небольшая группа энтузиастов оказалась более результативной, чем большая громоздкая структура – «Администрация военных ветеранов» в США. Захава Соломон создала трехступенчатую медикопсихологическую систему диагностики и лечения ПТСР, возникающего в боевой обстановке. На первой ступени психологи опрашивали после боя командиров. По их отчетам выявляли для последующего обследования тех солдат и офицеров, кто чрезмерно эмоционально (активно, либо пассивно) переживал стресс в бою. На второй ступени этих военнослужащих, когда их боевое подразделение отводилось на отдых, обследовали, чтобы выявить латентное «вызревание» ПТСР; При необходимости их сразу отправляли в госпиталь для профилактики развернутых форм ПТСР. Третий этап – лечение тех, кому не помогла профилактика и тех, у кого ПТСР возникло без чрезмерных первичных эмоционально-стрессовых реакций в боях и с бессимптомным переходным (латентным) периодом.

Многолетние исследования эффективности психологической реабилитации военнослужащих после боевых травм во время «афганской» и «чеченских войн» подтвердили целесообразность «многоступенчатой» психологической службы в боевой обстановке [Снедков Е. В., 1997]. «Использование комплекса методов коррекции непосредственно в боевых условиях обеспечивает их максимальную эффективность по сравнению с отсроченным использованием» [Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А., 2005, с. 12]

«Ступенчатость», «фазность» в динамике ПТСР используется для его профилактики и лечения [Цыганков Б. Д., Григорьев М. Э., 2000; Марьин М. И., Касперович В. Г., 2003; Шилова Л. А., 2003; Кекелидзе З. И., 2005 и др.].

Во время переходного (латентного) периода интересы человека устремлены на то, чтобы узнать – не повторится ли чрезвычайная ситуация и как ее избежать. Это помогает уменьшить психологическое и иное травмирование при повторении экстремальной ситуации.

Академик А.Б. Смулевич отмечает, что сигналами о возможности развернутой картины ПТСР. т.е. маркерами латентного периода, могут быть субдепрессивность и гипоманиакальность людей, ранее подвергшихся психическому травмированию [Смулевич А.Б., 2006].

Лечебно-профилактические мероприятия во время латентного периода ПТСР существенно уменьшают число развернутых форм этого расстройства после любых чрезвычайных ситуаций. Однако есть разные мнения о том, когда наиболее эффективны эти мероприятия. Многие утверждают, что чем раньше после психотравмы они начаты, – тем лучше. Но ряд практических психологов заметили, что надо уловить в динамике ПТСР момент, когда оно уже «вызрело», но развернутой формы расстройства еще нет. Часто это бывает к исходу третьего месяца после психотравмы [Захарова С.И., 2006 и др.]

Что происходит в психике после редукции острой реакции на стрессор во время латентного (переходного) периода перед разворачиванием болезненной симптоматики ПТСР? Почему ПТСР может формироваться, минуя латентный период? Попытки ответить на эти вопросы показывают лишь сложность проблемы изучения «работы травмы» в душе человека.

Что же становится причиной массивного разворачивания ПТСР после «благополучного», латентного периода, после, казалось бы, оставшегося в прошлом и забытого события, некогда травмировавшего психику?

- Может быть, причиной стали новые, пусть даже небольшие, не сильные психотравмы, «ударившие» по еще чувствительной, хотя и зажившей «душевной ране»? Ведь даже слабый «повторный удар» может вызвать «фейерверк» психических расстройств.

- Заболевание затаивается и зреет, как «неизгладимая память» об ужасном и недопустимом событии и, «не помещаясь» в глубинах души начинает проявляться как уже неадекватная борьба с давно минувшим.

- Или давняя психотравма, оставшись неотреагированной (невыплаканной, нерассказанной толком никому, неисповеданной) почти бессимптомно, исподволь мучает душу, истощает психику. И вот теперь наступает момент, когда вновь необходима «защита болезнью» («уход в болезнь») от никак не забываемого несчастья?

– Либо взрослеющий (или стареющий) человек, несущий свою психотравму по периодам своей жизни, попал на неблагоприятный ее отрезок?

– Возможно латентный период зреющего ПТСР завершается исчерпанием в душе, в подсознании способности терпеть свою вину из-за участия в кровавых деяниях (или виновности»зрителя» в несправедливостях, творимых другими людьми).

– Но может быть у вернувшегося воина – исчерпание способности терпеть «новизну» мирной жизни? Ведь его самосознание сформировано войной, он все еще готов, лишь к жизни полной опасности.

– И еще – у ветерана возможно исчерпание подсознательных ожиданий возврата в мир экстремальных радостей борьбы и побед, риска жизнью и счастья дружеской поддержки соратников. Человек познал свою сущность бесстрашного воина и хочет им быть, и кончаются силы ждать возвращения в бой. Смертельного риска нет в мирной жизни и это действует на бойца как психотравма.

«Таинственность» латентного периода ПТСР высвечивает непонятность всей картины этого расстройства. И все же можно с уверенностью видеть, что ПТСР – это сложнейшим образом, так или иначе трансформированная неудовлетворяемая страсть отмщения (может быть и самому себе) за неотреагированную психотравму. Неслучайно Е.О. Александров пишет: «Могут отметить, что в случаях насилия, когда жертва активно сопротивлялась, то клиника ПТСР протекает значительно мягче и заканчивается быстрее, если вообще развивается, и впоследствии менее выражены остаточные явления, чем у тех, кто реагировал пассивно» [Александров Е. О., 2005, с. 77]. Во время латентного периода страсть отмщения неосознаваемо зреет. И если мстить уже некому, то шквал мстительности обрушивается на того, кто не смог отомстить, отреагировать, отыграться, т.е. на себя самого, претерпевшего некогда психотравму.

Многие исследователи считают причиной ПТСР истощение механизмов вытеснения из сознания психотравмы. [Малкина-Пых И. Г., 2006 и др.]. Выдающийся мыслитель прошлого столетия В. И. Володкович, объясняя ПТСР, основывался на положении Зигмунда Фрейда о том, что «человеческое влечение бывает только двух родов: … сексуальным, …либо те, что направлены на разрушение и убийства» [Фрейд З., 1992, с. 264]. Оба эти влечения направлены на продление своей жизни, либо сексуально – в потомстве, либо войной, защищая себя и свое потомство. З. Фрейд в начале XX века писал: «Мы видим, таким образом, что и в обществе не избежать насильственного разрешения конфликта интересов. Но повседневные нужды и общие заботы, происходящие из повседневной жизни, способствуют быстрому оканчиванию такой борьбы, и вероятность мирного решения в этих условиях постепенно возрастает.» [там же с. 261].

Вторая мировая война, потом частые локальные войны и ныне нарастание терроризма – свидетельства порочного оптимизма Фрейда. Вопреки ему, и все же основываясь на его учении о двух влечениях Владимир Володкович говорит: «Если человек ощутил, пережил (а не только ждал) одно или оба эти главные влечения-переживания, то велика вероятность, что потом он все время будет жаждать их. И эти влечения-переживания должны воспроизводиться. Если их нет, то возникают “болезнь жажды любви” и “болезнь жажды войны”. Это и есть развернутые формы ПТСР. Обыденные неврозы и психосоматические болезни (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, страдания желудочно-кишечной системы, опухоли) – это ПТСР, возникающие из-за “стресса жизни”, а точнее из-за неудовлетворенной жажды любви (в самом широком смысле). А вот ПТСР боевых ветеранов еще и из-за неутоляемого влечения к войне, точнее из-за жажды побед в смертельно-опасных сражениях» [Володкович В. И., 2006].

* * *

«Психотерапевтическое лечение является важным компонентом в комплексной помощи больным с ПТСР. Применение психотерапевтических методов должно учитывать личностное своеобразие пациента, стадию и клинический вариант развившегося у него заболевания, сочетание индивидуальных и групповых, в том числе семейных, подходов, базироваться на сочетанном применение методов кризисной интервенции и патогенетической личностно-ориентированной психотерапии с достаточной продолжительностью лечебно-реабилитационных мероприятий» [Положий Б.С., 2005, с. 201-202].

Полно и лаконично обобщение симптоматики, анализа механизмов ПТСР и схем лечения представлены в монографии И. Г. Малкиной-Пых «Экстремальные ситуации: Справочник практического психолога» на стр. 134-488. [Малкина-Пых И.Г., 2005]. Не буду описывать здесь применяемого при ПТСР лечения, потому что оно должно быть индивидуальным и проводиться под контролем профессионалов: психиатров и психотерапевтов.

Литература

Bleuler E., 1920. Руководство по психиатрии. Берлин: Врачъ.

Fairbank J. A., Nickolson R. A., 1987. Theoretical and empirial issues in the treatment of post-traumatic stress disarder in Vietnam // Journ. of Clinical Psychology 43.1.44-63

Foy D. W. Carroll E. M., Donahoe C. P., 1987. Etiological factors in the development of PTSD in climatical samples of Vietnam combat veterans// Jornal of Clinical Psychology. 43.1.17-27;

Goderez B. J., 1987. The Survivor Syndrome Massive Psychic Trauma and Posttraumatic Stress Disorder Among Vietnam Veterans.// Journal of Counselling and Development. V.65. 363-366;

Horowitz M. J., 1986. Stress-respons syndromes. 2nd ed. Northvale, N.J. Aronson.

Horowitz M. J., Solomon G. F., 1975. A prediction of delayed stress response syndromes in Vietnam veterans// J of social issues: soldiers in …. and aftes Vietnam.. Vol. 31, # 4, p. 67-80;

Kolb L. C., 1983. Refurn of the repressed: delayed stress reaction to war// Journal of the American Academy of psychoanalysis, 11,4,531-543;

Kolb L. C., Mutalipassi L. R., 1982. The conditioned emotional response: a sub-class of the Chronic and delayed posttraumatic stress disorder// Psychiatrie Annals 12:11, 979-987

Kormos H. R., 1978. The nature of combat stress //Stress disorders among Vietnam veterans. N.-Y.: Brunner and Mazel, p. 3-22;

Maslach C., 1976. Burned-out// Human Behavior, 5 (9), p. 16-22.

Pallmeyer T. P., Blancherd E. B., Kolb L. C., 1986. The psychophysiology of comba-tinduced post-travumatic-stess diaorded in Vietnam veterans// Bechev. Res. Ther 24, 6, 645-652;

Solomon Z., Benbenishy R.. 1986. The role of proximity, immediacy and expectancy in frontline treatment of combat stress reaction among Israelis in the Lebanon War// Amer. J. Psychiat., V. 143 № 5, p. 613-617.

Solomon Z., Mikulincer M., Blech A., 1988. Characteristic Expressions of Combat-recanted PTSD among Israeli soldiers in the 1982 Lebanon War// Behavioral Med., V.14, № 4, P.171-178.

Александров Е. О., 2005. Интегративная психотерапия посттравматического стрессового расстройства. Новосибирск: Сибпринт.

Анохин П. К., 1980. Узловые вопросы теории функциональной системы. М.: Наука;

Ахмедова Х. Б., 2004. Изменение личности при посттравматическом стрессовом расстройстве (по данным обследования мирного населения, переживших военные действия). Автореф. дисс. докт. психол. наук. М., с. 37-38.

Василевский В. Г., Фастовец, Г. А., 2005. История вопроса и клинико-психопатологические особенности посттравматического стрессового расстройства у комбатантов // Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. Сербского, с. 32-35.

Волошин В. М., 2001. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии// Психиатрия и психоформакология, № 4, Т. 3.

Гаврилова Т.В., 2005. Зависимость психологических стрессовых реакций от общественной значимости события// Вопросы психологии экстремальных ситуаций, № 1, с. 62

Давиденков С. Н., 1915. К вопросу об острых психозах военного времени, истерические формы// Психиатрическая газета, № 2, с. 321-325;

Дмитриева Т. Б., Васильевский В. Г., Растовцев Г. А., 2003. Транзиторние психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Российский психиатрический журнал, № 3/, с. 38-42;

Довгополюк А. Б., 1997. Психогенные реакции с поведенческими расстройствами у военнослужащих в мирное время и в боевой обстановке. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб;

Епачинцева Е. М., 2001. Посттравматические стрессовые расстройства комбатантов. Автореф. дисс. … канд. мед. наук, Томск;

Захарова С. И., 2006. К вопросу о профилактике ПТСР//Личное сообщение.

Зеленова М. Е., 2005. Исследования смысложизненных ориентаций у ветеранов боевых действий в Афганистане// Боевой стресс : Механизмы стресса в экстремальных условиях. Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ, М.: Истоки, с. 91

Калмыкова Е. С., Падун М. А., 2002. Качество привязанности как фактор устойчивости к психической травме // Ж. практ. психологии и психоанализа, № 1;

Кекелидзе З. И., 2005. Посттравматическое стрессовое расстройство у пострадавших в чрезвычайных ситуациях// Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. В. П. Сербского, с. 81-95.

Китаев-Смык Л. А., 1983. Психология стресса, М.: Наука.

Кузнецов А. А., 2004. Посттравматическое стрессовое расстройство: вопросы лечения // Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях. М.: Гэотар-мед, с. 132-136;

Лесной Н., 2006. После войны. ГЕО, № 2, с. 104 – 108.

Литвинцев С. В., 1994. Клинико-организационные проблемы оказания психиатрической помощи военнослужащим в Афганистане: Автореф. дисс. .. д-ра мед. наук. СПб;

Малкина-Пых И. Г., 2005. Экстремальные ситуации: Справочник практического психолога. М.: Эксмо.

Малкина-Пых И. Г., 2006. Психология поведения жертвы: Справочник практического психолога. М.: Эксмо.

Малкина-Пых И. Г., 2006. Психология поведения жертвы: Справочник практического психолога. М.: Эксмо.

Марьин М. И., Касперович В. Г., 2003. Психологическая служба МВД России, ее задачи и результаты деятельности//Актуальные вопросы совершенствования психологического обеспечения деятельности сотрудников органов внутренних дел. М.: ГУК МВД РФ, с.7-37;

Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994. Классификация психических и поведенческих растройств. Клинические описания и указания по диагностике. ПТСР рубрика F 44.88 СПб.: Адис.;

Некрасов Н. А., 1886. Так служба! сам ты на войне…// Полное собрание стихотворений в 2-х томах. Т. 2. Приложение. СПб: Тип. Глазунова, с. 46-47.

Положий Б. С., 2005. Психотерапия в комплексном лечении ПТСР//Посттравматическое стрессовое расстройство. М.:ГНЦССП им. В. П. Сербского.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Предисловие, 2005. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского,с. 3-4.

Психозы и психоневрозы войны М.-Л., 1934.

Смулевич А. Б., 2006. Маркеры латентного периода ПТСР// Личное сообщение.

Снедков Е. В., 1997. Боевая и психическая травма. Автореф. дисс. … д-ра мед. Наук. Спб.

Судаков К. В., 1981. Системные механизмы эмоционального стресса. М.: Медицина.

Тарабрина Н. В., 2007. Теоретико-эмпирические исследования посттравматического стресса// Психологический журнал, Т. 28, № 4, с. 5-14.

Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е., 1994, Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС// Психологический журнал, №5, с. 67-77;

Тхостов А. Ш., Зинченко Ю. П., 2001. Патопсихологические аспекты посттравматического стрессового расстройства // Информационно-аналитический бюллетень, Психологи о мигрантах и миграции в России, № 3, с. 10-18.

Ушаков И. Б., Бубеев Ю. А., 2005. Боевой стресс : Психофизиологические маркеры устойчивости// Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ, М.: Истоки, с. 12.

Фрейд З., 1992. Почему война? Письмо Альберту Эйнштейну// Психоанализ, религия, культура. М.: Ренессанс, с. 264.

Харитонов А. Н., Тимченко Г. Н., 2002. Психологическая помощь семьям профессиональных военнослужащих, М.: ВУ;

Цыганков Б. Д., Григорьев М. Э., 2000. Клинико-психологические особенности формирования психических нарушений у ветеранов локальных войн (на примере чеченского вооруженного конфликта 1994-1996 гг.)// Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях. М.: ГЭОТАР – МЕД, с. 195-207;

Чуркин А. А., 2005. Распространенность посттравматических стрессовых расстройств// Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, с. 20-31.

Шилова Л. А., 2003. Опыт организации работы с личным составом, принимающем участие в проведении контртерористической операции//Актуальные вопросы совершенствования психологического обеспечения деятельности сотрудников органов внутренних дел. М.: ГУК МВД РФ, с. 119-127;

Шостакович Б. В., 2005. Основы судебной психиатрии. М.: Изд. ГУ ВШЭ

Энгвер Н. Н., 1991. Заложники неправедной войны//Радикал, № 3, 24 января, с. 4.

 

 

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer